国产精品一区二区在线观看,国产69精品久久久熟女,久久狠狠一本精品综合网,400部精品国偷自产在线

不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息,我們將做好信息維護與保密! 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目,并用藥信息如該內(nèi)容無法獲得,可填寫為不詳或自定義內(nèi)容; 3.若可提供不良反應報告表,可直接通過附件形式上傳填報; 4.請您留下聯(lián)系方式,便于我們及時與您溝通、反饋,謝謝!
患者信息
*患者姓名:
*性別:
出生年月日:
(格式:2019-10-10)
*年齡:
原患疾病:
*過敏史:
*既往藥品不良反應:
*不良反應:
懷疑藥品信息
*藥品名稱:
*批準文號:
**生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
(格式:2019-10-10)
*用藥結(jié)束時間:
*用藥持續(xù)時間:
(分/小時/天)
并用藥信息
*藥品名稱:
*批準文號:
*生產(chǎn)廠家:
*治療疾?。?
*給藥途徑:
*單次劑量:
*給藥頻次:
*用藥開始時間:
*用藥結(jié)束時間:
用藥持續(xù)時間:
(分/小時/天)
不良反應
*不良反應名稱:
*不良反應開始時間:
*不良反應結(jié)束時間:
*嚴重性:
*結(jié)果:
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過程描述:
報告人信息
您是否愿意留下上報信息,方便我們核實并為您提供更好地服務:
溫馨提示:報告者信息為隱私信息,我公司將做好信息維護與保密。
附件(藥品照片、原始病例或其他相關材料)
格式要求:可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗證碼:
*
久久久久久国产福利网站| 亚洲日本精品一区二区三区| 精华液一区二区三区区别| 高清色Av一区二区三区| 精品久久久久久免费动漫| 黑鸡巴操屄一区| 日韩伦理一区二区三区电影| 久久久久久黄色小说网站| 人妻一区二区三区嫩模av| 久久久久久精品一区国产| 午夜精品亚洲一区二区三区| 中文字幕你懂的一区二区| 视频在线观看你懂的免费| 久久久国产精品有码一区| 网友自拍第一页亚洲欧美| 人妻少妇精品中文字幕av| 日本精品乱码一区二区三区| 视频在线观看你懂的免费| 亚洲xxx国产| 性髙潮久久久久久久久久| 亚洲成av人片在线观看天堂无码 | 久久综合a色老头免费观看| 欧美亚洲日AⅤ在线观看| 欧美日韩综合精品一区二区| 国产情侣一区二区| 亚洲日韩一区精品射精| 香港三香港日本三级在线| 香蕉久久久久久久av网站| 加勒比五月综合久久伊人| 亚洲综合无码一区二区三区不卡| 国产亚洲中文在线精品网址| 精品久久久鲁鲁鲁久久久| 看全色黄大黄大色免费久久| 汇聚全球亚洲精美吹潮图| 久久99久国产精品黄毛| 国产不卡的丝袜综合在线| 亚洲综合AV色婷婷久久| 久久精品伊人波多野结衣 | 亚洲精品一区二区三区蜜臀| 国产三级精品视频2021| 蜜臀avxxx在线播放|