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不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護與保密！ 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目，并用藥信息如該內(nèi)容無法獲得，可填寫為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應報告表，可直接通過附件形式上傳填報； 4.請您留下聯(lián)系方式，便于我們及時與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過敏史：
  • 有
  • 無
*既往藥品不良反應：
有
無
*不良反應：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準文號：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時間：
*用藥持續(xù)時間：
（分/小時/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準文號：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時間：
*用藥結(jié)束時間：
用藥持續(xù)時間：
（分/小時/天）
不良反應
*不良反應名稱：
*不良反應開始時間：
*不良反應結(jié)束時間：
*嚴重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過程描述：
報告人信息
您是否愿意留下上報信息，方便我們核實并為您提供更好地服務：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗證碼：
*
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