国产精品一区二区在线观看,国产69精品久久久熟女,久久狠狠一本精品综合网,400部精品国偷自产在线

不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護與保密！ 2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目，并用藥信息如該內(nèi)容無法獲得，可填寫為不詳或自定義內(nèi)容； 3.若可提供不良反應報告表，可直接通過附件形式上傳填報； 4.請您留下聯(lián)系方式，便于我們及時與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾病：
*過敏史：
  • 有
  • 無
*既往藥品不良反應：
有
無
*不良反應：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準文號：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時間：
*用藥持續(xù)時間：
（分/小時/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準文號：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時間：
*用藥結(jié)束時間：
用藥持續(xù)時間：
（分/小時/天）
不良反應
*不良反應名稱：
*不良反應開始時間：
*不良反應結(jié)束時間：
*嚴重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應過程描述：
報告人信息
您是否愿意留下上報信息，方便我們核實并為您提供更好地服務：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗證碼：
*
色哟哟嫩草国产在线成人| 日本XXX色视频在线观看| 国产不卡一区二区电影网| 久久久亚洲国产精品主播| 亚洲中文字幕永久在线看| 色狠狠av线一区二区三区| 国产高清免费一级a久久| 亚洲伊人影院亚洲伊人网| av成人免费看片久久久| 豆国产97在线| 一区三区三区日韩高清不卡| 国产精品美女一区二区三| 久久精品中文字幕老司机| 精品久久久久久成人av| 91人人妻人人澡人人精品| 精品国产一区二区三区二区 | 无码国产精品一品二品R| 一本大道东京热无码一区| 激情五月天久久人妻小说 | 欧美婬片A在线观看视频| bb精品一区二区三区视频| 中文字幕日韩有码国产精品| 玩弄放荡人妻一区二区三区| 色视频www在线播放国产人成| 久久久久久 国产 精品| 久久伊99综合婷婷久久伊| 中文字幕久精品视频在线| 亚洲伦产精品| 日韩高清在线观看视频一区| 欧美一区二区三区999| 国产精品美女久久久免费| 人成国产h视频在线观看| 日韩AV东京热无码中出| 午夜夫妻性生活福利视频| 欧美日本dvd在线视频| 亚洲精品久久久噜噜噜久久| intitle:亚洲精品| 福利自产拍福利一区二区| 蜜桃臀国产福利在线播放| 性人久久久久| 日本成年人的免费午夜视频|