国产精品一区二区在线观看,国产69精品久久久熟女,久久狠狠一本精品综合网,400部精品国偷自产在线

ADR Reports
Provided that
1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality！ 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions). 3. If you can provide the original report/case table, please directly slide to the bottom "Attachment" and click "Upload Attachment".
患者信息
*患者姓名：
*性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*年齡：
原患疾?。?
*過敏史：
  • 有
  • 無
*既往藥品不良反應(yīng)：
有
無
*不良反應(yīng)：
懷疑藥品信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
**生產(chǎn)廠家：
*治療疾病：
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
（格式：2019-10-10）
*用藥結(jié)束時(shí)間：
*用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
并用藥信息
*藥品名稱：
*批準(zhǔn)文號(hào)：
*生產(chǎn)廠家：
*治療疾?。?
*給藥途徑：
*單次劑量：
*給藥頻次：
*用藥開始時(shí)間：
*用藥結(jié)束時(shí)間：
用藥持續(xù)時(shí)間：
（分/小時(shí)/天）
不良反應(yīng)
*不良反應(yīng)名稱：
*不良反應(yīng)開始時(shí)間：
*不良反應(yīng)結(jié)束時(shí)間：
*嚴(yán)重性：
  • 是
  • 否
*結(jié)果：
  • 痊愈
  • 好轉(zhuǎn)
  • 未好轉(zhuǎn)
  • 不祥
  • 有后遺癥
  • 死亡
*不良反應(yīng)過程描述：
報(bào)告人信息
您是否愿意留下上報(bào)信息，方便我們核實(shí)并為您提供更好地服務(wù)：
  • 是
  • 否
溫馨提示：報(bào)告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護(hù)與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
驗(yàn)證碼：
*
老司机精品一区二区三区| 91精品夜夜夜一区二区| 国产精品酒店视频免费看| 极品少妇高潮啪啪av无码| 精品少妇高潮蜜臀涩涩av| 色婷婷综合视频在线观看| 三级片精品视频| 久久久久久综合精品23| 7777精品伊久久久大香线蕉| 国产精品亚洲精品日韩已方| 精品久久久久精品三级18| 日韩三极片在线免费播放| 中文字幕日韩不卡一区二区| 女B肥B小BB在线观看| 中文亚洲欧洲与在线观看| 欧美日本欧美日本区一区二| gay黄网在线观看黄网| 不戴乳罩的邻居在线播放| 久久久久久久久精品无码| 91嫩草国产在线看网站| 少妇伦子伦精品无码styles| 亚洲一级片一区二区三区| 久久综合狠狠爱中文字幕| 久久久久久久久精品无码| 高清性三级交视频在线观看| 蜜臀一区二区三区精品无卡| 国产成人久久精品二区三| 欧美精品一区二区少妇免费a片 | 久久久日韩精品一区二区| 97国内精品久久久久不卡| 国产成人女免费在线观看| 熟女中文字幕一区二区三区| 制服丝袜中文字幕精品z| 久久久久综合网| 日韩一区二区三区射精合集| 干小骚货B视频在线观看| 日韩18免费精品色哟哟| 日本福利片秋霞国产午夜| 神马午夜福利一区二区三| 人人妻人人澡人人爽精品日本 | av激情亚洲男人的天堂|